بررسی میزان تکمیل اوراق منتخب در پرونده های پزشکی در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی جهرم

زمینه و هدف: مستندسازی مدارک پزشکی اغلب جهت حفظ حقوق قانونی بیماران، تهیه اطلاعات جهت تحقیقات پزشکی، آموزش کادر مراقبت بهداشتی، مطالعات عمومی و بررسی کیفی بکار می رود. ضرورت کنترل میزان داده های وارد شده در پرونده بیماران با توجه به این نکته که تکمیل اوراق پزشکی پس از ارائه خدمت به بیماران صورت می پذیرد امری اجتناب ناپذیر می باشد. لذا این مطالعه به بررسی درصد فراوانی تکمیل فرم های شرح حال، گزارش عمل جراحی و دستورات پزشک در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی جهرم پرداخته است.مواد و روش ها: این مطالعه توصیفی، کاربردی به صورت گذشته نگر انجام شد. جمعیت مورد مطالعه پرونده های 400 نفر از بیمارانی بوده است که از دو بیمارستان آموزشی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی جهرم به صورت تصادفی انتخاب شده اند. ابزار جمع آوری داده ها چک لیستی بود که براساس مندرجات اوراق شرح حال، گزارش عمل جراحی و دستورات پزشک تهیه شد.نتایج: میانگین درصد فراوانی ثبت داده های هویتی برگ شرح حال، دستورات پزشک و گزارش عمل جراحی توسط منشیان بخش بیمارستان های مورد مطالعه به ترتیب 9/32، 8/35 و 2/40 درصد بود. میانگین درصد فراوانی ثبت داده های بالینی برگ شرح حال توسط پزشکان معادل 0/38 درصد، میانگین درصد فراوانی ثبت داده های مربوط به عمل جراحی توسط جراحان در برگ گزارش عمل جراحی 8/94 درصد و میانگین درصد فراوانی ثبت داده ها توسط پرستار اتاق عمل در برگ گزارش عمل جراحی 8/36 درصد بود همچنین میانگین درصد فراوانی ثبت داده های مربوط به دستورات، توسط پزشک در برگ دستورات پزشک 3/99 درصد بدست آمد. نتیجه گیری: مطابق با یافته های پژوهش، میزان تکمیل اوراق مورد بررسی توسط مستند سازان در بیمارستان های مورد بررسی در حد مطلوب نبود و در برخی موارد بسیار ضعیف و ناقص نیز می باشد که این نواقص بنا به دلایل مختلفی از قبیل بی توجهی و کم اهمیت تلقی کردن تکمیل مدارک پزشکی توسط مستند سازان، عدم آموزش مناسب در زمینه تکمیل اوراق پزشکی، زیاد بودن حجم کار مستند سازان و به تبع آن عدم وجود فرصت کافی برای مستند سازی روی می دهد.